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Trastorno Bipolar

Desde el principio de los tiempos ha existido la tristeza. Y desde el principio de los tiempos las personas han hablado de ella y se han elaborado diferentes criterios para concebirla, explicarla, nombrarla, definirla, clasificarla, que han ido variando según las épocas. En nuestros días ha cobrado auge el interpretarla como una enfermedad.

Hay diferentes tipos de depresión. Hoy nos vamos a centrar en la melancolía y en su defensa, la manía, lo que actualmente recibe el nombre de Trastorno Bipolar. Hasta hace muy poco se la denominaba psicosis maniaco-depresiva.

 

Melancolía

Por melancolía se suele entender aquella forma de la tristeza que se acompaña de un desinterés general por el mundo y por uno mismo, de sumisión a la postración, al desánimo, a la extenuación, de autoreproches morales sin límites y de una impotencia para escapar a la seducción del vacío universal. Con frecuencia es interrumpida por episodios de alegría desmedida, sensación de una libertad sin límites, un amor extraordinario hacia uno mismo y un discurso caracterizado por la fuga de ideas, lo que se suele llamar, manía, euforia, brotes psicóticos, etc.

Vamos a viajar por el tiempo, acercándonos, a las diferentes maneras usadas en Occidente para estimar la melancolía y reparemos en cómo se ha ido procediendo a lo largo de la historia con las personas que la padecen. Percibiremos que el afecto melancólico no cambia mucho, pero sí que cambia la mirada con que la que se le juzga y el significado que se le da.

 

I. La antigüedad

En la antigua Grecia, las emociones apenas eran objeto de estudio o de curiosidad. El ser humano era contemplado bajo la dualidad: mundo de los sentimientos/ mundo de la razón. Las pasiones eran despreciadas, por restar vigor a la razón, a la que concebían como la verdadera naturaleza humana. El estado melancólico, por tanto, es concebido como un desorden que corrompe el buen uso de la razón. En el siglo IV a. C., Hipócrates, médico griego, padre de la medicina, concibe una  teoría condensada en el famoso Cuerpo Hipocrático. Para él, la bilis negra o melagkholia, (palabra griega de la que procede melancolía), sería una sustancia corporal, que, si abunda, sería responsable de los estados melancólicos. Este humor era responsable de la inestabilidad de una persona y el impulso curativo de todos los males reposaría en la fuerza de la Naturaleza. En “Las Epidemias” afirma: “si el miedo y la tristeza perseveran mucho tiempo, hay melancolía”.

Contamos, por otro lado, con el testimonio de Aristóteles, quien encontró una aparente contradicción. En su “problema XXX” planteaba, en el siglo IV a. C., un interrogante que continúa hoy desvelando a los occidentales: “¿Por qué razón todos aquellos que son excepcionales en filosofía, en la ciencia, el estado, la poesía o las artes son todos ciertamente melancólicos?” Es decir, que ese desorden de la razón es fuente de inspiración.

Sorano de Éfeso, otro médico griego, observó en el siglo I a.C., que la melancolía compartía síntomas con un estado de euforia desmedida y que ambos requerían el mismo tratamiento.

Así mismo contamos con las interesantes observaciones de Areteo de Capadocia, médico griego, el primero en afirmar, siglo I d.C., que la manía y la melancolía forman parte de la misma esencia: “algunos pacientes después de estar melancólicos tienen cambios a manía… por eso esta manía es probablemente una variedad del estado melancólico… La manía se expresa como furor, excitación y gran alegría…; el paciente […] tiene delirio, estudia astronomía, filosofía… se siente poderoso e inspirado”. “Me parece que la melancolía es el comienzo y una parte de la manía”.

Galeno, médico griego, 200 d.C., describe la melancolía como una enfermedad crónica.

Así pues, vemos que desde muy antiguo se vienen observado fenómenos similares a las características que definen lo que en la actualidad es llamado trastorno bipolar.

 

II. Edad Media

Durante los largos siglos medievales, la superstición religiosa y el sentido mágico de la vida se adueñan de la civilización occidental. Toda concepción vital está ligada a la religión. Prevalece una interpretación diabólica de la melancolía, consecuencia de una pugna con el demonio y este combate convierte en santo a todo aquel que domine las tentaciones.

Los pensamientos pecaminosos incontrolables desembocan en la acedía que significa pereza, flojedad, tristeza, angustia, negligencia. En teología, la acedía, conlleva la pereza del corazón, una desgana para amar y trabajar, y será considerada por mucho tiempo como un pecado capital. El catecismo afirma que “la acedía, o pereza espiritual, lleva a rechazar el gozo que viene de Dios y a sentir horror por el bien divino”, se trata de “otra tentación a la que abre la puerta la presunción”.

Fuera de la perspectiva religiosa, Avicena, filósofo y médico persa musulmán, en el siglo XI observa: “indudablemente, el material que produce la manía es de la misma naturaleza que el que produce la melancolía”.

Más tarde, Santo Tomás de Aquino, en el siglo XIII considera a la acedía como pecado capital, la define como: “tristeza por el bien divino del que goza la caridad”. Y en otro lugar señala que es “una forma de la tristeza que hace al hombre tardo para los actos espirituales que ocasionan fatiga física”.

En el siglo XIV, Dante, en el canto XXI del Paraíso, había evocado a Saturno presentándolo como aquel astro que permite la contemplación de la  sabiduría, el camino que conduce a lo divino. La astrología medieval, había establecido una relación entre los planetas y los humores y será Saturno el planeta ligado a los estados melancólicos. Se considera nefasta la influencia de este planeta y se acaba por designar hijos de Saturno a todos los seres desgarrados o marginales de la sociedad,  principalmente a los artistas.

 

III.  El renacimiento

La época renacentista se caracteriza por el rescate de la nobleza y los valores espirituales del mundo clásico. Se vuelve a hablar de la bilis negra y la concepción de lo melancólico es relacionada con el genio en convivencia con la creencia en la influencia de Saturno. A la melancolía se la considera ligada a la locura divina y dota a la espiritualidad de cierto contenido erótico. El artista puede considerarse a sí mismo un genio, en nombre de la melancolía. El Renacimiento es la “edad de oro de la melancolía”.

En 1586 se edita una novedad: “Tratado sobre la melancolía”, del médico Timothy Bright, que constituye la primera monografía dedicada a la descripción rigurosa de estos sentimientos, rechazando que la melancolía constituya una “conciencia del pecado”.  Se elimina definitivamente el concepto demoníaco de esta afección. En España, nuestro rey Fernando VI es diagnosticado de manía y depresión. Se sigue considerando que la depresión y la manía corresponden a dos versiones de una misma afección.

Erasmo de Rotterdam, por Frans Holbein

Erasmo de Rótterdam, en el siglo XVI,  personifica a La Locura, para realizar el análisis crítico más mordaz y afinado de la sociedad de su época, en su famoso “Elogio de la locura”.

En los siglos XVI y XVII existe ya un consenso generalizado sobre la implicación del cerebro en la desazón mental. Aunque siguen incluyendo la bilis negra en sus teorías, el peso de esta idea va menguando. En una heterogénea efusión abrazan “a Dios, el diablo, las brujas, las estrellas, la vejez, la desesperanza y la soledad, la malicia, los celos, los abusos del placer”.

En 1621, la publicación en Inglaterra de “Anatomía de la melancolía”, del pastor y filósofo inglés, Robert Burton, marca el retorno a una concepción médica de la melancolía, pero ya sin bilis, destacando la herencia biológica, la falta de afecto en la infancia y las frustraciones sexuales entre sus causas.

El progresivo conocimiento de la anatomía cerebral estimula el deseo de hallar en ella alguna causa de la melancolía. Thomas Willis, anatomista inglés del XVII, crea la teoría de un ataque cerebral y cierta “discrasia salina” en su explicación. El delirio melancólico sería consecuencia de un desorden del cerebro así como de los espíritus animales que allí se encuentran. Para Willis, la manía y la melancolía podían mutuamente reemplazarse, “al igual que el humo y la llama”; “[…] si el melancólico empeora puede entrar en furia o manía y desde aquí a menudo termina en una disposición melancólica”.

El siglo XVII es llamado el siglo de Las Luces, o época de la razón. Con Descartes,  representante por excelencia de la racionalidad, la humanidad comienza a hacer una distinción entre la razón y la sinrazón, lo lógico y lo necio, lo positivo y lo negativo, el cuerpo y el alma, y también la cordura y la locura. Los afectados de bilis negra padecerían de ofuscación, un déficit que les impide acceder a la razón. Se vincula, pues, al melancólico al campo de la razón. Comienza a insinuarse como una enfermedad del entendimiento, definida como pérdida de la razón, y el mundo occidental inaugura así un universo de raciocinio en el que todo camino diferente queda “fuera”. Así, Descartes, considera que está equivocado aquel que “siendo pobre se cree un rey”.

Este camino inaugura el territorio del concepto de enfermedad mental. Con un ojo clínico que, a priori, busca la rareza, lo que está errado o enfermo, lo que no es normal, para después pasar a nominarlo, definirlo y clasificarlo. Así comienzan a aparecer los hospitales para alienados, los hospicios y otras instituciones que se ocupaban de estas personas como enfermos a tratar, con el fin de que encuentren la razón perdida o nunca encontrada.

A todos aquellos que alteraran el orden social se les encierra en el asilo, para proteger a la sociedad razonable de sus actos e influencias. En efecto, en la inclusa se aglomeraban mendigos, delincuentes, ancianos seniles, dementes, furiosos, excéntricos y maniáticos y todo tipo de conducta considerada extravagante. Entre ellos también los melancólicos, o los estados de manía.

Comienza la era moderna, con una subjetividad que separa lo razonable del interiorismo, del mundo de los sentimientos, lo irracional.

Philippe Pinel, por Anna Merimée

En el siglo XVIII los anatomistas siguen ampliando conocimientos sobre las estructuras nerviosas y cerebrales y proliferan las explicaciones de este tipo sobre la melancolía, medicalizándola cada vez más.

A finales del XVIII, comienza cierta tendencia filantrópica. En Francia se empieza a tratar a los asilados como alienados morales. Se intenta liberar a los enfermos de las cadenas con que eran realmente sujetados en los asilos y se pretende educarlos moralmente, cuidarlos con cariño y bondad, liberándolos de las pasiones que eran consideradas la raíz de su malestar. Su máximo exponente fue Phillipe Pinel, un médico que, en 1806, formula que el tratamiento moral consiste en “destruir la idea exclusiva”, pues para él, el melancólico es víctima de una idea que él mismo se ha fabricado y que le parasita.

 

IV. El romanticismo del siglo XIX

Aparece la burguesía, el ocio. La melancolía pasa a ser un asunto sentimental. Muy lejos queda ya la melancolía concebida como pereza y como pecado. El individuo medita en solitario en su encuentro con la Naturaleza. En el alejamiento de los demás logra tomar conciencia de sí mismo.

Nietzsche proclama la muerte de Dios. Comienza el fin de una concepción existencial avalada por la fe. A partir de ahora la soledad del mundo está garantizada. Ahora, sin Dios, el humano está solo.

La actitud melancólica se transforma en una negación trágica del mundo, una verdadera desesperanza metafísica que se expresa con fuerza en la literatura de Baudelaire, Lautréamont, Huysmans.

Resurge la figura de Satán y el interés por las pesadillas, la exaltación de la locura, los espectros y un erotismo exacerbado. Ya no se trata de combatir las tentaciones para mantener la fe, se trata de sufrir la desgracia de la condición humana.

Las pasiones y la subjetividad cohabitan con el concepto de enfermedad mental.

 

La aparición de la ciencia

Desde el campo de la neurología, ante la impotencia de esta rama para dar cuenta de las enfermedades del alma, surge la figura del psiquiatra. Se exacerba la pasión por la identificación de entidades clínicas. Se intenta distinguir, desde una posición científica, los terrenos de la histeria, la hipocondría, las monomanías, la lipemanía, la paranoia, etc. Los términos psicosis maniaco-depresiva y trastorno bipolar, vendrán más tarde. Es la era de las grandes teorías psiquiátricas. Intentan borrar del mapa las antiguas concepciones así como la palabra melancolía, que consideran propia de los poetas y del vulgo.

En consecuencia, por citar algunos ejemplos, psiquiatras como Esquirol habla de la tristemanía, Falret habla de una locura circular y Baillarger de una locura de doble forma, y con ellos surge por primera vez en la historia de la psiquiatría el concepto de lo que actualmente entendemos por trastorno afectivo bipolar. Griessinger concebía la manía como la etapa final de una melancolía gradualmente agravada. Mendel fue el primero en definir la “hipomanía” como “leves estados abortivos de manía”. Kahlbaum, introduce la “ciclotimia”, caracterizada por “episodios tanto de depresión como de excitación pero que no terminaban en demencia, como podían hacerlo la manía o melancolía crónicas”. También acuñó el término distimia para referirse a una variedad crónica de melancolía.

Emil Kraepelin, en 1896, introdujo el concepto de locura maníaco-depresiva como una entidad nosológica independiente. Muy parecido ya a la concepción actual.

 

V. SIGLO XX

Asistimos al fracaso de las grandes utopías políticas y sociales, al éxito de la guerra, al progreso de la tecnología, el triunfo del capitalismo, el individualismo, la igualdad de sexos, el estrés, la desigualdad económica mundial, y la pérdida de prestigio de la religión y de la autoridad, por citar algunos parámetros muy generales.

Es la era de la ciencia y se intenta dar una explicación científica a todo. La melancolía es ahora objeto de estudio científico y está sometida al reduccionismo de las ciencias positivas que han demostrado su validez en el terreno de la física.

Es la época de esplendor de la neurología, la fisiología y de la farmacología. La psiquiatría se consolida como una rama de la medicina distinta de la neurología. Paralelamente nacen la psicología, el psicoanálisis y las psicoterapias.

En los albores del siglo XX se produce una de las grandes revoluciones científicas. Un médico neurólogo vienés, se percata de la impotencia de la ciencia (medicina) para entender, explicar y curar los malestares psíquicos. Observa que la ciencia sólo contemplaba los mecanismos observables, el mundo del pensamiento consciente así como los mecanismos neuronales y cerebrales y ve que esto no es suficiente. Se trata de Sigmund Freud quien inaugura una compleja, fértil y rigurosa vía de esclarecimiento del psiquismo humano con amplias repercusiones en la medicina, la psicología, el pensamiento, la sociología, la antropología, el arte y la cultura universal en general. Descubre que todo enfermo está implicado en la producción de su sintomatología, sacándolo de su posición de paciente que sufre pasivamente su supuesta enfermedad.

Freud observa que sus pacientes hacen uso de diferentes mecanismos psíquicos inconscientes para defenderse de diversas angustias. El hecho de que esto ocurra inconscientemente es lo que tiñe a los trastornos psíquicos, en muchas ocasiones, de incomprensión y coloca al paciente en un estado de perplejidad ante su sufrimiento y de impotencia para solucionarlos. Freud inaugura una ética de tratamiento del sufrimiento humano que supone la mayor revolución en la historia de la ciencia: el médico abandona su posición de amo del saber sobre la enfermedad para dar la palabra al enfermo y escuchar de él, humildemente, lo que tiene que decir sobre su malestar. Y, paradójicamente, esta sencilla actitud, tan de sentido común, permite un gran alivio del sufrimiento, así como una inaugura una sabrosa vía de investigación.

Esto significó un duro golpe para el narcisismo de los ilustrados del XIX y XX, que no sólo renegaban de abandonar su posición de saber sino que abominaban de reconocerse ellos mismos tocados por esa incómoda división inconsciente. Nunca han perdonado esta humillación narcisista a Freud ni a sus seguidores lo que le ha valido siempre al psicoanálisis ácidas críticas que perduran aún en la actualidad.

En esta época aparece la nominación psicosis maniaco-depresiva que luego será sustituida por la actual Trastorno Bipolar. Se trata, pues, de un tipo de psicosis.

En el mundo occidental los siglos XX y XXI se rigen por la ética del bienestar. Hay un fuerte rechazo al sufrimiento. Hay una obligación de funcionar en el sistema. Los síntomas de la melancolía son considerados disfuncionales, hay que atajarlos rápidamente si no se quiere perecer en una sociedad que vende el placer y la felicidad como un objeto de consumo al alcance de todos. Hay que ser feliz o al menos aparentarlo y la vía más rápida para poder funcionar es el fármaco, que goza de plenitud, paralelamente a las multinacionales farmacéuticas. Es la era del Prozac. Estadísticamente nunca ha habido tanta depresión, ansiedad o angustia.

El desarrollo de los conocimientos sobre el funcionamiento cerebral, neuronal, es asombroso, así como el auge de la farmacología.

En los años 60, el litio, que ya desde el siglo XIX lo usaban para aliviar depresiones y otros menesteres, empieza a comercializarse para el tratamiento de lo maniaco-depresivo. Junto a los neurolépticos y los antidepresivos se considera el tratamiento farmacológico idóneo para este tipo de trastorno, destinado a amortiguar los estados extremos, así como a evitarlos, modificando la actividad de determinados neurotransmisores.

Surgen las grandes clasificaciones de trastornos mentales. Basado en el método estadístico, aparecen las sucesivas ediciones del DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, de la American Psychiatric Association) y la CIE (Clasificación de la Organización Mundial de la Salud). Son un intento de clasificación y de codificación estandarizada de los diagnósticos psiquiátricos. Es aquí donde aparece la nueva denominación de Trastorno Bipolar. Es la época del furor clasificatorio, inspirado en el modelo médico de enfermedad. Estos modelos se imponen tanto que muchos profesionales de la salud mental llegan a confundirlos con la realidad. Olvidan que sólo son modelos para estudiar y llegan a creer que las entidades nosológicas existen en la realidad, como enfermedades, como las gripes, la diabetes o el cáncer.

Acompañando a la ética del bienestar que concibe la melancolía como una enfermedad, algo patológico, una forma incorrecta de vivir, porque no es aceptada socialmente, surgen las terapias comportamentales, cognitivo-conductuales, que desarrollan técnicas para modificar conductas concebidas como desviadas. Aparecen las terapias de corte cognitivista que trabajan los esquemas cognitivos erróneos del individuo, reajustándolos a  una manera más adecuada y práctica de ver la realidad. Proponen psico-educar al enfermo para que aprenda a vivir mejor, más adaptado.

Muy lejos de estas éticas, en el campo del psicoanálisis, Jacques Lacan, psiquiatra y psicoanalista francés, propone un retorno a Freud y abre las puertas a un modo satisfactorio de poder trabajar con las psicosis desde el campo propiamente psíquico. La psicosis es considerada una estructura de la personalidad, no una enfermedad, sino un modo de funcionar, diferente al de la estructura neurótica. Así el delirio psicótico no es una enfermedad, ni un desvío de la razón, sino una solución que el sujeto inventa para remediar su psicosis y defenderse de la angustia que le invade. Se aviva el concepto de sujeto y la escucha al psicótico, se elaboran notables formulaciones para concebir los mecanismos psíquicos en juego en la estructura psicótica, fundamentales para un intento de tratamiento.

El Trastorno Bipolar es acogido por los servicios médicos estatales. Paralelamente a la concepción de enfermedad se despliega una ética dirigida a desestigmatizar al enfermo mental, sin darse cuenta de que es precisamente la etiqueta de “enfermedad” lo que le estigmatiza, así como el diagnóstico psiquiátrico, lo que nos mete en un círculo vicioso de difícil salida. Lo intentan paliar cambiándole el nombre cada cierto tiempo, pero esto no sirve de nada mientras no se eduque a la sociedad a ver a estas personas en un continuum con la normalidad, en vez de tacharles de enfermos, lo cual los separa definitivamente de la sociedad.

El concepto de enfermedad surge del acercamiento de la psicología al discurso médico y corre el riesgo de alienar a la persona, separándola de cualquier implicación subjetiva con su depresión o su manía o sus síntomas, los que sean. La coloca en una posición pasiva, como si una enfermedad le hubiese caído del cielo, con la cual no tiene nada que ver ni puede hacer nada, salvo medicarse y aceptar la cronificación a la que su estatus de enfermo le condena. A menudo se hace una comparación, totalmente inadecuada e irresponsable, por su falsedad, de la enfermedad mental con la diabetes por ejemplo, anulando al sujeto. Una enfermedad mental está a años de luz de las enfermedades orgánicas que estudia la medicina. No tiene nada que ver ni con la diabetes, ni la gripe, ni la artrosis. Con lo que tiene que ver es con la sociedad, el lenguaje, el encuentro con el otro, los mensajes inconscientes que se transmiten al usar un lenguaje como el nuestro, las exigencias de vivir en sociedad, la moral, las leyes, la conciencia, la angustia y las defensas que uno pone para protegerse de la angustia. Sin descartar que se nace con un cerebro, una genética, que hay un condicionante biológico, esto no basta, ni explica ni es la causa de ninguna enfermedad mental. El código genético con el que se nace es tan susceptible de ser influido por el medio ambiente que está sometido a continuas mutaciones a lo largo de la vida de un individuo. Ver los modernos estudios en el campo de la epigenética.

El psicoanálisis considera al sujeto no como un ser pasivo frente a la enfermedad, sino como un ser activo, implicado, concernido desde su psiquismo en la aparición de sus síntomas. Esto no solo le saca de su posición de víctima, sino que le dignifica y le otorga el poder de hacer una terapia, coger las riendas de su vida y hacer un trabajo consigo mismo.

Corre un falso rumor de que los psicoanalistas son contrarios al uso de medicamentos para el tratamiento de la psicosis maniaco-depresiva o trastorno bipolar o cualquier trastorno mental. Y esto no es cierto. Los psicoanalistas consideran la medicación muy útil y necesaria para muchas personas, pero siempre como acompañante de la terapia psíquica y en las dosis mínimas posibles. Nunca debe ser considerada la medicación como el único tratamiento ya que no se trata de un problema físico, sino mental y esto necesita, ineluctablemente, el uso de la palabra para su tratamiento. Los psicofármacos no curan ninguna enfermedad mental, no la han curado nunca ni nunca lo harán. Solo sirven para aliviar síntomas o para facilitar la psicoterapia, que no es poco.

 

VI. SIGLO XXI

Es el siglo de la realidad virtual, de las redes sociales y de las tecnologías que han impuesto modos de relación social inéditos. La era de la información, de la digitalización, del Proyecto Genoma Humano y de Internet. El siglo del imperativo de goce, de las adicciones, de la depresión, de la desigualdad económica mundial, del terrorismo, de la globalización, del consumismo, de la preocupación por el medio ambiente, de la contaminación masiva, etc.

En la actualidad no se difiere mucho del siglo XX. Simplemente indicar que el consumo de medicamentos psicotrópicos en el mundo se está disparando, así como el diagnóstico de trastornos mentales diversos. Se está patologizando y medicalizando la conducta humana.

El Trastorno Bipolar es un diagnóstico que se ha multiplicado exponencialmente siendo más sobrediagnosticado que nunca. Y sigue aumentando. Su prevalencia es del 2,6 %, según la O.M.S.

En las ciencias “psi” siguen encontrándose dos corrientes muy marcadas: una más biologicista y otra más psicologista, hallándose en expansión la primera, sostenida por los intereses financieros de las grandes corporaciones farmacéuticas.

Lejos quedan las antiguas concepciones de la melancolía, la acedía, el pecado, las relaciones con el demonio, o la exaltación romántica al estilo de Víctor Hugo quien definió la melancolía como “la felicidad de estar triste.”

O quizás no hemos avanzado tanto ya que en la compulsión a buscar causas en el cerebro podemos observar un retroceso en el avance de la comprensión. Parece una regresión a lo antiguo, un reflejo de las arcaicas teorías humorales de Hipócrates, o de las lobotomías medievales.

La extracción de la piedra de la locura, por El Bosco.

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