Psicosis

Es un error considerar la psicosis como una caída, un desplome, porque de lo que se trata es, más bien, de una organización defensiva del sujeto. Éste se defiende de una angustia primitiva que amenaza con fraccionarle.

¿Qué es la psicosis?

Para el psicoanálisis la psicosis es una estructura de la personalidad. No es una enfermedad mental. Se consideran tres estructuras de la personalidad básicas: neurosis, psicosis y perversión. Y dentro de la psicosis habría al menos tres tipos básicos: paranoia, melancolía y esquizofrenia. Es una estructura de la personalidad que cuando enferma lo hace de una manera particular. Cuando el sujeto (tanto el neurótico como el psicótico) se resquebraja lo hace siguiendo las líneas de cristalización de su personalidad, al igual que un cristal, un mineral, al recibir un impacto, se quiebra exactamente por las líneas que marca la estructura de su cristalización, no por cualquier sitio. Pero hay muchos sujetos psicóticos que no enferman nunca, bien porque no han recibido nunca un impacto que les rompa, bien porque han encontrado una estabilidad con sus parejas, su trabajo, su modo de vida. Es decir, estos sujetos nunca habrán experimentado síntomas clásicos como las alucinaciones, ni han tenido brotes psicóticos ni descompensaciones necesitadas de atención psiquiátrica. No han necesitado construirse un delirio o se han construido un delirio no muy llamativo, que pasa desapercibido, en el que se han instalado a vivir cómodamente.

Por tanto, el diagnóstico que hace el psicoanálisis es estructural, busca qué estructura tiene un sujeto, de modo diferente a como hace la psiquiatría y otras corrientes psicológicas que escogen diagnosticar en base a manifestaciones sintomáticas (una vez ya roto el sujeto) y datos estadísticos sobre su recurrencia. Los sujetos psicóticos que nunca han enfermado no figurarían en estas estadísticas ya que nunca han recibido tratamiento o si lo han recibido nunca les han diagnosticado un trastorno de tipo psicótico. La estructura psicótica es más común de lo que se piensa. Es en este sentido que decimos que, en principio, la psicosis no es, en sí misma, una enfermedad. Lo que ocurre es que la psicosis es una estructura frágil, de difícil adaptación a la estructura social mayoritaria, y esto hace que enferme, que se rompa, con facilidad.

Para detectar la estructura psicótica, por tanto, no sirve observar solo los síntomas más evidentes como delirios y alucinaciones, o los aparatosos brotes. En estos casos el diagnóstico es fácil. La observación de otros signos puede detectar esta estructura sin que haya habido un brote. O detectarla en personas estabilizadas cuya psicosis es tan discreta que parecerían neuróticas. Signos como pueden ser: la relación de un sujeto con el goce, la capacidad o no de historiar su vida, los vacíos en la enunciación, relaciones con el lenguaje poco metafóricas, la calidad de sus relaciones sociales, un déficit de implicación subjetiva, dificultades con el lazo social, con la identificación sexual, etc.

No se considera la psicosis una enfermedad sino una de las formas que puede adoptar la personalidad. Por ejemplo, el delirio es pensado como una respuesta o solución que ha fabricado un sujeto para apañarse con determinado vacío angustiante al que le enfrenta su estructura en algunos momentos de su vida. El delirio no es considerado, pues, la enfermedad misma, sino la solución que el sujeto psicótico construye para ponerse a salvo.

Si se quiere hablar de “enfermedad”, en todo caso, habría que ubicarla en otra parte, en un momento anterior al delirio: en una incapacidad para nominar, para simbolizar. Sucede de manera diferente a la estructura neurótica que se caracteriza por poseer una función que regula las pulsiones del sujeto mediante el orden simbólico, es decir, que ese mundo pulsional, el terreno del goce, de las satisfacciones, es susceptible de ser nombrado, hablado, ordenado, simbolizado, explicado, regulado… En la estructura psicótica esta función es inexistente o bien es algo defectuosa, no funciona bien del todo.

La falta

Imaginemos al recién nacido fusionado a la madre y que gradualmente se va separando de ella, conformándose como un individuo, creando su propia imagen, su propio cuerpo, su propia identificación. Como en la vida de la madre hay otros intereses y otras personas, el bebé, más adelante en su desarrollo, termina por darse cuenta de que en ese “otro materno” hay una falta: como algo le falta a la madre va a buscarlo en otras personas. La madre tiene deseo, pues, algo le falta. Es percibida como incompleta. Le surgirá acaso al niño un deseo de rellenar esa falta del otro materno con su propio ser, o de hacerse cargo de ella. Al mismo tiempo se tercia la presencia del padre, u otro(s) paterno(s), a quien advertirá como rival. En la capacidad de aceptación de la ley simbólica que le sobreviene: “tú no tienes lo que a tu madre le falta, ni te corresponde tenerlo” está la calidad de la neurosis que caracterizará la estructura de su personalidad.

Sigmund Freud habló de un mecanismo de afirmación o consentimiento que el ser hace frente a la simbolización. Un símbolo solo toma valor subjetivo si está fundado sobre un fondo de ausencia o de abolición. Hace falta la experiencia de la falta, de la pérdida, para acceder al símbolo. El neurótico ha experimentado una pérdida en la prontísima infancia, y es capaz de simbolizar esta falta. Esta falta no es cualquier falta. La falta que concierne a la estructuración de la personalidad es la falta en el otro, la falta en uno mismo, la castración. Tiene que ver con la imposibilidad de fundirse con el deseo de la madre o primer otro. Tiene que ver con la ley que prohíbe la realización plena de los deseos. Tiene que ver con lo incompleto, con la separación del otro materno, con el reconocimiento o aceptación de esa separación, con la aceptación de la ley primordial.

Esto en la estructura psicótica no sucede. La psicosis es “la ley primordial no representada”. No ha llegado nunca a existir representación mental de esa ley. El sujeto no sabe nada de ello, contrario a lo que sucede en la represión y en la negación neuróticas, las cuales implican una simbolización previa. Todo ello tiene por consecuencia la incapacidad estructural para simbolizar determinadas cosas. En concreto aquello que tiene que ver con la pérdida originaria, la castración, que para el neurótico constituye el origen de su constitución como sujeto.

La pérdida, la falta, la castración, sostiene la construcción del objeto de deseo, innombrable, que nunca se encuentra, que nunca se tuvo, y el neurótico lo envolverá con los velos de un fantasma que le ayudará a soportar la angustia concomitante. Esta envoltura fantasmática constituye lo que comúnmente llamamos realidad. Pues bien, el psicótico no podría vivir en esa realidad como el neurótico. Si no ha habido pérdida de objeto, no ha habido simbolización de la pérdida original, al no vivir una castración simbólica, el sujeto vive con este objeto incorporado, de manera que obstruye la posibilidad de una falta, por donde corra el aire. Es un sujeto demasiado lleno, generalmente de goce, un demasiado goce que le hace a menudo imposibles las relaciones interpersonales, la vida en sociedad ya que también “el otro” del psicótico está demasiado lleno de goce y se puede tornar altamente angustiante en ocasiones.

Tiene que inventarse subterfugios para significar lo que vive y más concretamente las satisfacciones que vive, los goces. No es fácil nombrar al goce, pero los psicóticos lo tienen aún más difícil. Por ejemplo pueden recurrir al delirio para construirse una suerte de realidad en la que vivir. Aunque no todas las psicosis deliran.

Esta falta de falta impide, o no requiere de la construcción de un fantasma, esa explicación imaginaria, inconsciente que vela la falta y que es lo que constituye la realidad tal y como la entendemos. La realidad en la que vivimos está hecha de fantasmas compartidos. El sujeto psicótico se construiría otra suerte de fantasma, que por su carácter no compartido, no consensuado, nos da la sensación de distorsión de la realidad.

Ausencia de fantasma

Las personas neuróticas se defienden de la angustia mediante recursos como el “fantasma”, esa suerte de explicación imaginaria, inconsciente, que sirve para suturar la grieta, la división a la que nos somete el lenguaje en diferentes ocasiones.

Lo que ocurre en la estructura psicótica es que hay una imposibilidad de construcción de “fantasma” y el sujeto tiene que recurrir a otras cosas como por ejemplo adoptar un modo de funcionamiento “como si”, es decir, imita a las personas neuróticas “como si” también él tuviera un “fantasma”. Puede adoptar identificaciones imaginarias que algunas veces llegan a fracasar debido a su fragilidad, manifestándose inoperantes. Se trata de parapetos imaginarios adquiridos por imitación que cuando se rompen pueden ofrecer al sujeto psicótico la sensación de poder gozar de sus objetos de satisfacción de manera ilimitada.

Otro mecanismo es la construcción de un delirio. El paranoico con su delirio trata de construir una suerte de fantasma. Una explicación delirante es mejor que ninguna explicación. El sujeto paranoico consigue elaborar un delirio que funcionaría a modo de fantasma, eso sí con el matiz de la certeza delirante, una seguridad total en su idea que no admite dudas o réplicas.

En el caso del esquizofrénico que, reticente a la lengua, no entra en el discurso común, ni en el teatrillo de los semblantes, se queda petrificado ante lo real, sumido en el horror. La angustia no está enmarcada, bordeada, de ninguna manera, ni por el significante (símbolo, lenguaje), ni por el fantasma, en todo caso por la vía de la alucinación.

La cuestión sexual

Una experiencia sexual es, muy a menudo, desencadenante de una descompensación. El deseo sexual es, así mismo, origen de diversos pasos al acto.

Una gran dificultad puede devenir, incluso una imposibilidad total, para ubicarse respecto a la propia sexuación.

La carencia de un significante en el lenguaje que permita obtener amarres al mundo exterior, fuera del cuerpo, hace que la vivencia de una pérdida, o cualquier experiencia que represente una dificultad o un aminoramiento del ser, desemboque en una crisis angustiante que puede acabar en lo que se llama brote psicótico. Por ejemplo un fracaso amoroso, un divorcio, un encuentro sexual del tipo que sea, un encuentro con el deseo sexual del otro y su goce, una excitación sexual, la dificultad para nombrar la feminidad, el goce femenino, etc.

El brote psicótico

El brote psicótico, o desencadenamiento, nunca ocurre porque sí. No es debido al azar, ni a caprichos de la genética o del cerebro. Tiene que ver con la significación, por lo tanto con el lenguaje.

Suele ocurrir en determinadas circunstancias concretas, variantes para cada sujeto. Tiene que ver con el encuentro fortuito con personas cuyo goce (modo de satisfacción) resulta enigmático para el sujeto o situaciones que despiertan un goce propio de igual modo enigmático para sí mismo. Suele llevar el tono de la imposición: “esa persona quiere algo de mí y no sé qué es”, no pudiendo huir de ello. Por ejemplo, ante la intención seductora de una mujer o un hombre, un jefe en el trabajo y sus exigencias y expectativas, las amistades y sus deseos, ante cambios importantes como es un trabajo nuevo, cambio del lugar de residencia, inicio de una relación de pareja, una experiencia sexual o el nacimiento de un hijo. Puede provocar el desencadenamiento una frase, una mirada, una ausencia, cualquier cosa. El caso es que el sujeto de estructura psicótica no es capaz de producir una significación a esa escena, o a esa intención o palabra. No es capaz de dar una respuesta y se siente desamparado. Puede experimentar una invasión de goce que no puede significar. Los límites de su cuerpo se borran. Nota que el lazo social se rompe, como si se desenganchara del mundo. No consigue poner un “basta”, un límite, una protección frente al goce del otro. Y esto produce una gran angustia. Y por lo tanto surgen las defensas para ponerse a salvo de la angustia: fabrica un delirio o comete actos, a su modo simbólicos.

A veces, el brote no se explica tanto por la ausencia de significación cuanto por un desanudamiento de tres dimensiones básicas del psiquismo: la dimensión simbólica, la imaginaria y la real.

A veces, el no poder vivir un goce, por su carácter de excesivo, este no puede ser exteriorizado y se queda en el cuerpo produciendo fenómenos psicosomáticos, hipocondriacos, vivencia del cuerpo o de algunos miembros como de que están muertos, que a veces llevan a pasos al acto con automutilaciones que testimonian de intentos de extracción del cuerpo del demasiado goce, absolutamente intolerable para el sujeto.

La angustia psicótica

La angustia en la psicosis proviene de los fenómenos desconcertantes, enigmáticos, carentes de significación que el sujeto vivencia y que lo atraviesan exigiendo una respuesta significante.

La angustia no proviene de los delirios. Proviene de un agujero, de un roto en la tela significante, de un significante desenganchado de la cadena que teje la realidad. Es un encuentro con un abismo.

Cuando el sujeto consigue nombrar lo que le ocurre accede a la dimensión pacificadora de la certeza. La certeza delirante. El delirio es una construcción significante que le sirve para re-coser el roto en el tejido. Es una suerte de historia, de explicación. El delirio va acompañado de sensación de certeza, cuanto más intensa más desangustiante.

La cura: la estabilización

La cura no consiste en hacer desaparecer el delirio ya que este no es contemplado por el psicoanálisis como la “enfermedad” sino como la solución que el sujeto construye para protegerse de la angustia. Su función es muy importante para el sujeto. Tampoco se trata de compartir ese delirio ni de ayudar a delirar sino más bien de cernir de su delirio aquello que le permita vivir mejor y emprender, a partir de él, un trabajo de traducción y por tanto de nominación. Del delirio nos quedamos con su función de nominación, para lo cual la labor del analista, como sostenedor de un posible orden simbólico, es crucial.

El problema entonces no es tanto el delirio sino el desenganche, la rotura, los fenómenos angustiantes, la falta de significación, la dificultad para nombrar. Es esto lo que provoca los brotes psicóticos, los desenganches. Es en esta vía que se trabaja la cura: ayudando a nombrar. En este sentido para el sujeto psicótico hablar con alguien de cuanto le acontece es en sí mismo terapéutico. A menudo viven lo que les sucede en una soledad absoluta. La gente, la sociedad no quiere saber nada de estos asuntos ya que puede generar angustia en quien los escucha. El miedo a la locura es de siempre contagioso y evitado. La escucha del analista es para muchos sujetos un alivio, una posibilidad de hablar de algo imposible de decir. En la cura se trata de buscar en la historia del sujeto las coordenadas en las que se produjeron los brotes anteriores para evitar su repetición. El propio sujeto construye la manera de enfrentarse al goce que lo agobia, innova una separación,  hace del goce algo que se pueda soportar, fabrica mecanismos que suplen esa incapacidad estructural para significar la realidad como lo hacen los neuróticos.

A veces, una función en la sociedad les ayuda a sostenerse en el mundo: un puesto de trabajo, una misión que cumplir, hacerse un nombre en el mundo del arte o de la política o en los negocios. Esto estabiliza a muchos sujetos, incluso los hay que nunca han llegado a tener un brote psicótico gracias a la consecución de una obra, como por ejemplo el escritor James Joyce quien a través de sus textos conseguía anudar diferentes dimensiones de su psiquismo (imaginaria, simbólica y real) y no desestabilizarse. Tampoco necesitó construirse un delirio, o por lo menos un delirio sistematizado.

Nadie se cura de su estructura. La estructura psicótica es para siempre, al igual que lo es la neurótica. El tratamiento consistiría entonces en ayudar al sujeto psicótico a nombrar lo innombrable, a rodear el agujero. Es un trabajo de traducción constante, de nominación de lo que el otro quiere de uno.